Το Εξάρθρημα της Επιγονατίδας προς τα έσω - Συμπτώματα, διάγνωση και αντιμετώπιση

Παρακάτω παραθέτουμε το αρθρο μας «Το Εξάρθρημα της Επιγονατίδας προς τα έσω- Συμπτώματα, διάγνωση και αντιμετώπιση» όπως δημοσιεύτηκε στο κτηνιατρικό ιστολόγιο diagnovet.gr

Το άρθρο απευθύνεται κυρίως σε Κτηνιάτρους.

Το Εξάρθρημα της Επιγονατίδας προς τα έσω
Συμπτώματα, διάγνωση και αντιμετώπιση


Εξάρθρημα της επιγονατίδας ονομάζεται η εκτόπιση αυτής από την μηριαία τροχιλία, όπου βρίσκεται φυσιολογικά. Ανάλογα με τη θέση στην οποία η επιγονατίδα μετατοπίζεται σε σχέση με τη μέση γραμμή του άκρου, το εξάρθρημα διακρίνεται σε έσω ή έξω.
Το εξάρθρημα της επιγονατίδας προς τα έσω (ΕσΕΕ) αποτελεί συχνό αίτιο χωλότητας σε μικρόσωμους σκύλους. Τα περισσότερα ζώα εμφανίζουν ταυτόχρονα και άλλες μυοσκελετικές ανωμαλίες, όπως μετατόπιση προς τα έσω του τετρακέφαλου μηριαίου, στροφή προς τα έξω του άπω άκρου του μηριαίου, αβαθή μέση αύλακα στη μηριαία τροχιλία και παραμόρφωση της γραμμής της κνήμης.
Η ανάπτυξη του άκρου μέχρι την συνοστέωση των επιφυσιακών γραμμών είναι μια δυναμική διαδικασία. Οι δυνάμεις που αναπτύσονται στα ανατομικά στοιχεία του άκρου από την εξαρθρωμένη επιγονατίδα, συμβάλουν στην περαιτέρω παραμόρφωση του μέχρι την ολοκλήρωση της ανάπτυξης του σκελετού.
Το εξάρθρημα της επιγονατίδας προς τα έσω μπορεί να εμφανιστεί σε σκύλους ανεξάρτητα της φυλής, του φύλου ή της ηλικίας. Ωστόσο σκύλοι μικρόσωμων ή νανόσωμων φυλών προσβάλλονται συχνότερα. Η αιτιολογία του ΕσΕΕ σε μικρόσωμους σκύλους είναι συγγενής και συνήθως στα ζώα αυτά το εξάρθρημα είναι αμφοτερόπλευρο. Αντίθετα σε μεγαλόσωμες φυλές τα περισσότερα περιστατικά είναι τραυματικής αιτιολογίας. Υπάρχουν περιστατικά συγγενούς εξαρθρήματος προς τα έξω σε μεγαλόσωμος σκύλους, που είναι συγγενούς αιτιολογίας, και που οφείλονται στην μεταβολή της αρχιτεκτονικής του άκρου λόγω δυσπλασίας του ισχίου.

Τα περισσότερα ζώα έχουν ως κύρια αιτία προσκόμισης μια διαλείπουσα χωλότητα. Πολλές φορές ο ιδιοκτήτης παρατηρεί το σκύλο του, να κρατάει το άκρο σε κάμψη για μερικά βήματα κατά τη βάδιση.

Η διάγνωση του ΕσΕΕ γίνεται κατά την ψηλάφηση του άκρου κατά την κλινική εξέταση. Τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης ποικίλλουν ανάλογα με το βαθμό του εξαρθρήματος.

Σε σκύλους με ΕσΕΕ Ιου βαθμού δεν παρατηρείται χωλότητα και η διάγνωση αποτελεί τυχαίο εύρημα. Σε αυτούς, η επιγονατίδα μπορεί να εξαρθρωθεί από τον εξεταστή αλλά επιστρέφει αυτόματα στη θέση της. Εξάρθρημα κατά τη βάδιση ή τον τροχασμό εμφανίζεται πολύ σπάνια.
Σε σκύλους με ΕσΕΕ ΙΙου βαθμού, παρατηρείται ένα μικρό «κράτημα» του άκρου σε κάμψη, για μερικά βήματα κατά τη βάδιση ή τον τροχασμό. Περιστασιακά μπορεί να εμφανιστεί χωλότητα λόγω υπερέκτασης του έξω καθεκτικού συνδέσμου της επιγονατίδας.
Κατά την ψηλάφηση του άκρου η επιγονατίδα εξαρθρώνεται εύκολα ασκώντας πίεση προς τα έσω ή κατά τις παθητικές κινήσεις κάμψη και έκτασης. Η επιγονατίδα μπορεί να επανέλθει μόνο με άσκηση πίεσης από μέρους του εξεταστή ή καμία φορά αυτόματα αν το ζώο εκτείνει την κνήμη.
Σε σκύλους με ΕσΕΕ ΙΙΙου βαθμού μπορούν να παρατηρηθούν από ένα μικρό «κράτημα» του άκρου για μερικά βήματα, έως αδυναμία στήριξης. Η επιγονατίδα βρίσκεται μονίμως εξαρθρωμένη εκτός της αύλακας της μηριαίας τροχιλίας, μπορεί ωστόσο να αναταχθεί με πίεση από τον εξεταστή, φέροντας το άκρο σε έκταση. Η ανάταξη αυτή είναι παροδική. Ο τετρακέφαλος μηριαίος μετατοπίζεται κεντρικά της μέσης γραμμής του άκρου. Συνυπάρχουν συνοδές παραμορφώσεις των συνδέσμων της άρθρωσης του γόνατος, του μηριαίου και της κνήμης.
Σε σκύλους με ΕσΕΕ ΙVου βαθμού παρατηρείται μετακίνηση με το οπίσθιο μέρος του σώματος να πλησιάζει το έδαφος και το σκύλο σε «σκυφτή» στάση, λόγω της αδυναμίας του να εκτείνει τα γόνατα. Συνήθως υπάρχει στροφή κατά 80 με 90 μοίρες του πλατώ της κνήμης, ενώ η επιγονατίδα είναι μονίμως εξαρθρωμένη και είναι αδύνατη η επαναφορά της εντός της αύλακας της μηριαίας τροχηλίας, με την άσκηση πίεσης κατά την εξέταση. Η μηριαία τροχιλία είναι αβαθής και ο τετρακέφαλος μηριαίος μετατοπισμένος κεντρικά της μέσης γραμμής του άκρου. Συνυπάρχουν έντονες συνοδές παραμορφώσεις των συνδέσμων της άρθρωσης του γόνατος, του μηριαίου και της κνήμης.

Απεικονιστικά, σε προσθιοπίσθια και πλάγια ακτινογραφία θα παρατηρήσουμε την επιγονατίδα εκτός θέσης σε εξάρθρημα ΙΙΙου και ΙVου βαθμού. Σε εξαρθρήματα Ιου και ΙΙου βαθμού, η επιγονατίδα μπορεί να βρεθεί είτε εξαρθρωμένη είτε σε φυσιολογική θέση. Σε χρόνια περιστατικά που δεν έχει ληφθεί καμία μέριμνα είναι πιθανή και η ανεύρεση οστεοφύτων. Γενικά η απλή ακτινογραφία δεν έχει να προσφέρει πολλά στοιχεία στην έτσι κι αλλιώς εύκολη διάγνωση του ΕσΕΕ. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να δώσει ακριβείς πληροφορίες για τις συνδεσμικές παραμορφώσεις του γόνατος, το βαθμό στροφής του κνημιαίου πλατό, τη θέση του τετρακέφαλου μηριαίου ως προς τη μέση γραμμή. Η σχέση κόστους-οφέλους της εξέτασης ωστόσο δεν δικαιολογούν ακόμα μια τέτοια πρακτική σε καθημερινό επίπεδο.

Η διαφορική διάγνωση του ΕσΕΕ περιλαμβάνει την άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου, τη δυσπλασία του ισχίου, το εξάρθρημα του ισχίου και την ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στην πιθανή συνύπαρξη του ΕσΕΕ με κάποια από αυτές τις νόσους, ιδιαίτερα με την άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου.

Η αντιμετώπιση του εξαρθρήματος της επιγονατίδας μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική. Αυτό θα εξαρτηθεί από το ιστορικό, την κλινική εικόνα και την ηλικία του ζώου.

Γενικά, ζώα ηλικιωμένα χωρίς εμφανή κλινικά συμπτώματα (εξάρθρημα Ιου και ΙΙου βαθμού) δεν πρόκειται να ωφεληθούν από την επέμβαση. Αντίθετα, πάντα πρέπει να προτείνεται η χειρουργική αντιμετώπιση σε ζώα που εμφανίζουν χωλότητα ή σε ζώα νεαρής ηλικίας, που η ανάπτυξη του σκελετού δεν έχει ολοκληρωθεί και στα οποία ο βαθμός του εξαρθρήματος ενδέχεται να επιδεινωθεί ραγδαία.

Οι χειρουργικές τεχνικές που εφαρμόζονται για την αντιμετώπιση του ΕσΕΕ είναι πολυάριθμες. Η περιγραφή των τεχνικών ξεφεύγει από τους σκοπούς του άρθρου και μπορεί εύκολα να αναζητηθεί στην προτεινόμενη βιβλιογραφία. Οι περισσότερες έχουν σαν σκοπό την συγκράτηση της επιγονατίδας μέσα στην αύλακα της μηριαίας τροχιλίας. Επιγραμματικά, οι τεχνικές που μπορούν να εφαρμοστούν (μόνες τους ή σε συνδυασμό) είναι η μετάθεση του κνημιαίου κυρτώματος, η βάθυνση της μηριαίας τροχηλίας, η τοποθέτηση έξω καθεκτικού συνθετικού ράμματος, η οστεοτομή του μηριαίου και η οστεοτομή της κνήμης. Η τεχνική που θα χρησιμοποιηθεί εξαρτάται από το ζώο αλλά και την προτίμηση του χειρουργού. Κατά κανόνα πάντως, χρησιμοποιούνται περισσότερες από μία τεχνικές σε κάθε περίπτωση.
Πάντως, θα πρέπει να επισημάνουμε ότι, αν εξαιρέσουμε τις οστεοτομές σε περιστατικά IVου βαθμού, οι οποίες πρέπει να εκτελούνται από εξειδικευμένους χειρουργούς, οι υπόλοιπες τεχνικές είναι σχετικά απλές και μπορούν με ευκολία να πραγματοποιηθούν από κτηνίατρο με μια εξοικείωση με τις βασικές αρχές της χειρουργικής. Το κόστος των υλικών δε, που απαιτούνται είναι πρακτικά αμελητέο.
Κατά κανόνα στην κλινική μας εφαρμόζουμε την μετάθεση του κνημιαίου κυρτώματος με ταυτόχρονη βάθυνση της μηριαίας τροχηλίας. Αν μετά από αυτά το αποτέλεσμα δεν είναι ικανοποιητικό (πριν τελειώσουμε την επέμβαση), ενισχύουμε την επέμβαση με τοποθέτηση έξω καθεκτικού συνθετικού ράμματος.
Μετεγχειριτικά τοποθετείται μια τροποποιημένη Robert Jones επίδεση για 10 ημέρες. Μετά την αφαίρεση του επιδέσμου, συνιστώνται βόλτες με οδηγό για άλλες 20 ημέρες, πριν την επιστροφή στην φυσιολογική δραστηριότητα. Η χρήση ΜΣΑΦ κατά την αποθεραπεία συστήνεται ανεπιφύλακτα Οι χονδροπροστατευτικές ουσίες συνήθως προτείνονται μετεγχειριτικά, ωστόσο τα οφέλη τους στερούνται επαρκούς τεκμηρίωσης.

Κλείνοντας θα επισημαίναμε ότι το ΕσΕΕ αποτελεί αρκετά συχνή πάθηση. Ο Κτηνίατρος που ασχολείται με ζώα συντροφιάς θα πρέπει
να είναι σε θέση να το διαγνώσει και να το κατηγοριοποιήσει
να το διαφοροποιήσει από άλλα αίτια χωλότητας (άσηπτη νέκρωση κεφαλής μηριαίου, δυσπλασία ισχίου, ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, εξάρθρημα ισχίου)
να συμβουλεύσει κατάλληλα τους ιδιοκτήτες για την ενδεδειγμένη αντιμετώπιση
Κάποιες από τις Χειρουργικές τεχνικές αντιμετώπισης του ΕσΕΕ μπορούν σχετικά εύκολα να εφαρμοστούν από Κτηνιάτρους με εξοικείωση σε βασικές χειρουργικές τεχνικές.

Προτεινόμενη βιβλιογραφία
Douglas H. Slatter - Textbook of small animal surgery - 3rd edition - p 2123
The Veterinary clinics of North America: Small animal practice, Volume 34, Issue 1 p.271 “Use of nutraceuticals and chondroprotectants in osteoarthritic dogs and cats
H. R. Denny, S. J. Butterworth - A guide to canine and feline orthopaedic surgery
Theresa Welch Fossum - Small animal surgery - 3rd edition